از هر سه بزرگسال، دو نفر از کمر درد رنج می‌برد. درد گودی کمر علت شماره 2 مراجعه بزرگسالان به پزشک و دلیل شماره 1 ویزیت‌های ارتوپدی است. درد گودی کمر افراد را از کار در خانه دور می‌کند و در انجام کارهای روزمره، تفریح و ورزش اختلال ایجاد می‌کند. خبر خوب این است که در هر 9 نفر از 10 بیمار مبتلا به درد گودی کمر، درد حاد است، به این معنی که کوتاه مدت است و طی چند روز یا چند هفته برطرف می‌شود. مواردی از کمردرد وجود دارد که بهبود آن بسیار بیشتر طول می‌کشد و برخی از آنها نیاز به ارزیابی دارند که علت دیگری غیر از کشیدگی عضلات یا آرتروز دارند.
علائم ممکن است از درد عضلانی گرفته تا تیر کشیدن یا درد شدید و منقطع، محدودیت انعطاف پذیری و یا دامنه حرکت یا عدم توانایی در صف ایستادن باشد.
متخصصین مرکز جامع توانبخشی امید برای تشخیص علت انواع کمردرد از جمله درد گودی کمر از بهترین روش های عکسبرداری استفاده می کنند. بعد از تشخیص علت درد، بهترین برنامه درمانی با رویکرد پلکانی برای بیمار تجویز می شود. درمان از روش های ساده مانند ورزش، کمربند طبی، دارو، ماساژ و فیزیوتراپی آغاز می شود. در صورت لزوم درمان های پیچیده تر مانند انواع تزریق تحت هدایت دستگاه سونوگرافی برای بیمار انجام خواهد شد.
علت درد گودی کمر
اکثریت قریب به اتفاق بیماران به دلایل مکانیکی درد گودی کمر را تجربه می‌کنند. آنها به دلیل بلند کردن اجسام سنگین یا پیچ خوردن دچار در رفتگی یا ضرب عضله یا استخوان می‌شوند، در یک حادثه رانندگی دچار ضربه‌ی ناگهانی می‌شوند، در استخوان‌ها و بافت های ستون فقرات دچار فشر می‌شوند که منجر به فتق دیسک می‌شود، یا از آرتروز، یک تخریب بالقوه دردناک یک یا چند مفصل رنج می‌برند. دلایل شایع درد گودی کمر به شرح زیر است:
- آسیب مکانیکی یا عملکردی (97٪)
- التهاب
- شکستگی
- عفونت فعال
- نئوپلاستیک
- درد رجوعی
به منظور انتخاب مطمئن‌ترین و موثرترین روش درمانی، پزشکان باید طیف کاملی از موارد زمینه‌ای احتمالی مانند شرایط التهابی، شکستگی، عفونت و همچنین برخی از بیماری‌های جدی بی‌ربط به که منجر به درد گودی کمر می‌شوند را مورد بررسی قرار دهند.
درد گودی کمر مکانیکی
از آنجا که 97٪ موارد، درد گودی کمر مکانیکی را نشان می‌دهند، در ابتدا باید این علت مورد بحث قرار گیرد. برای تعیین عواملی که باعث ایجاد درد می‌شوند، پزشک دلایل زیر که مربوط به درد گودی کمر مکانیکی است را در نظر می‌گیرد:
- کشیدگی عضله
- اسپوندیلولیستزیس (لیز خوردگی یا لغزش مهره کمر)
- دیسک فتق (دیسک‌ها یا پدهایی که به عنوان کمک فنر بین مهره‌ها عمل می‌کنند می‌توانند در فضای حاوی نخاع یا ریشه عصب برآمده شده و باعث درد شوند)
- آرتروز (نوع متداول آرتروز که در آن غضروف که لایه‌ی مفصل است تجزیه می‌شود و خارهای استخوانی در مفصل ایجاد می‌شوند و باعث درد و تورم می‌شود).
- تنگی نخاع (ناشی از باریک شدن کانال استخوانی و برخی افراد را مستعد درد ناشی از فشار بر اعصاب نخاعی یا خود نخاع می‌کند).
کمر دردی که با نشستن بدتر می‌شود ممکن است نشان دهنده وجود فتق دیسک کمر (یکی از دیسک های قسمت تحتانی کمر) باشد. حمله حاد، یعنی دردی که به طور ناگهانی بروز می‌کند، ممکن است نشان دهنده دیسک فتق یا کشیدگی عضله باشد، در مقابل شروع تدریجی درد، که با آرتروز، تنگی نخاع یا اﺳﭙﻮﻧﺪﻳﻠﻮﻟﻴﺴﺘﺰی رخ می‌دهد.
درد گودی کمر التهابی
اگرچه نسبتاً تعداد کمی از بیماران به دلیل التهاب دچار درد گودی کمر هستند، اما این مشکل می‌تواند مادام العمر باشد و عملکرد را به طور قابل توجهی مختل کند. خبر خوب این است که درمان‌ها اساساً به همه بیماران کمک می‌کنند و می‌تواند منجر به پیشرفت‌های قابل توجهی شود.
اسپوندیلوآرتروپاتی سرونرگاتیو گروهی از بیماری‌های التهابی است که از سنین پایین و با حمله تدریجی شروع می‌شود. مانند سایر بیماری‌های التهابی مفصلی، این بیماری با سفتی صبح هنگام همراه است که با ورزش بهتر می‌شود. گاهی اوقات همجوشی مهره‌ها در ناحیه گردنی یا کمری ستون فقرات رخ می‌دهد. داروهایی عوامل انسداد فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا (مانند اتانرسپت، اینفیلیکسیماب و آدالیمومب) که برای آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار می‌گیرند، برای درمان سفتی، درد و تورم اسپوندیلوآرتروپاتی در مواردی که بیماری شدید باشد و به داروهای سنتی پاسخ ندهد، نیز استفاده می‌شوند.
افرادی که به اسپوندیلو آرتروپاتی مبتلا هستند، دچار سفتی هستند که به طور کلی در هنگام صبح دچار بدترین حالت است و باعث محدود کردن دامنه حرکت در ستون فقرات می‌شود. همچنین ممکن است به دلیل از دست دادن حرکت دیواره قفسه سینه، توانایی تنفس عمیق را کاهش یابد. برای پزشک مهم است که به دنبال مشکلات انبساط دیواره قفسه سینه در بیماران مبتلا به اسپوندیلو آرتروپاتی باشد.
درمان درد گودی کمر التهابی شامل تمرینات کششی و تقویت کننده است. در صورتی که درگیری در دیواره قفسه سینه وجود داشته باشد، فیزیوتراپی قفسه سینه مهم است. اجتناب از استفاده از بالش‌های زیر گردن هنگام خواب می‌تواند به ستون فقرات گردنی کمک کند در صورت جوش خوردن در یک وضعیت ناتوان کننده کمتری جوش بخورد. عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی مفید هستند. در بیمارانی که بیماری شدیدتری دارند، داروهای مورد استفاده به طور معمول سولفاسالازین و متوترکسات هستند. اگر بیمار علیرغم استفاده از این داروها وضعیت خوبی نداشته باشد، به نظر می‌رسد مسدود کننده‌های فاکتور نکروز توموری آلفا در اسپوندیلوآرتروپاتی‌هایی مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان و آرتریت پسوریاتیک سودمند باشند. این عوامل توانایی حرکت و عملکرد بیمار را به وضوح بهبود می‌بخشند. برای بررسی اینکه آیا این داروها می‌توانند در طولانی مدت از جوش دادن مهره‌های ستون فقرات جلوگیری کنند، نیاز به مطالعه بیشتر است.
سندرم آرتریت راکتیو یکی از انواع اسپوندیلوآرتروپاتی است. این سندروم نوعی آرتروز است که در واکنش به عفونت در جایی از بدن رخ می‌دهد و مجموعه‌ای از علائم و نشانه‌های خاص خود را دارد. پزشک موارد زیر را بررسی خواهد کرد:
- راش‌های پوستی، مشکلات دستگاه گوارش یا ادرار، التهاب چشم، زخم‌های دهان
- درد مفصل در بازوها یا پاها، علاوه بر درد گودی کمر
- عفونت‌ها (سالمونلا، شیگلا، کمپیلوباکتر، کلوستریدیوم سخت، کلامیدیا)
آرتروز راکتیو مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان و آرتریت پسوریاتیک، با سولفاسالازین و متوترکسات و در صورت لزوم، مسدود کننده‌های فاکتور نکروز توموری آلفا درمان می‌شود. اگر در هنگام شروع آرتروز سرنخی برای عفونت وجود داشته باشد، مانند اسهال عفونی یا عفونت دستگاه ادراری تناسلی، این عوارض درمان می‌شوند. با این حال، حتی با درمان عفونت زمینه‌ای، آرتروز واکنشی می‌تواند ادامه یابد. این به این دلیل است که آرتریت واکنشی یک واکنش التهابی به یک عفونت است و التهاب می‌تواند پس از رفع عفونت نیز ادامه یابد.
درد گودی کمر ناشی از عفونت
عفونت ستون فقرات رایج نیست، اما رخ می‌دهد. پزشک علائم و نشانه‌های معمول عفونت، به خصوص هنگامی که کمر درد همراه با تب و یا لرز را بررسی می‌کند. بیماران دیالیزی، مصرف کنندگان داروهای داخل وریدی و بیمارانی که اخیراً تحت عمل جراحی، ضربه یا عفونت‌های پوستی قرار گرفته‌اند، در معرض خطر عفونت ستون فقرات هستند. عفونت‌های ستون فقرات می‌توانند توسط تعدادی از عوامل، معمولاً باکتری‌ها ایجاد شوند. پزشکان ابتدا وجود باکتری را آزمایش می‌کنند و سپس آنتی بیوتیک می‌دهند.
شکستگی و درد گودی کمر
شکستگی ستون فقرات اغلب از عارضه‌های پر درد است و وجود احتمالی پوکی استخوان را نشان می‌دهد (بیماری استخوانی که با کاهش تدریجی تراکم و قدرت استخوان مشخص می‌شود، استخوان‌ها را شکننده و در برابر شکستگی آسیب پذیر می‌کند). در بیماران مبتلا به پوکی استخوان شدید، شکستگی ستون فقرات می‌تواند بدون هشدار زودهنگام و بدون ضربه قابل توجه رخ دهد بیمار نیازی نیست برای شکستن مهره‌ها زمین بخورد.
بیماران مبتلا به شکستگی فشاری ستون فقرات دچار اسپاسم و سطح درد بسیار بالایی می‌شوند.
در بیمارانی که درد گودی کمر دارند و علت آن پیچیده است، به ویژه برای بیماران مسن مبتلا به پوکی استخوان، شکستگی در استخوان خاجی (استخوان بین دو استخوان ران) ممکن است علت درد باشد.
با اشعه ایکس استاندارد یا اسکن استخوان ممکن است شکستگی خاجی دیده نشود. تکنیک‌های تصویربرداری مانند سی تی اسکن یا ام آی آر (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی، که هم بافت نرم و هم استخوان را به تصویر می‌کشد) اغلب می‌توانند این شکستگی‌ها را نشان دهند. بسیار مهم است که بیماران مبتلا به شکستگی فشاری حاد کمری برای پوکی استخوان آزمایش شوند.
در صورتی که پوکی استخوان تشخیص داده شود بسیاری از روشهای درمانی از جمله کلسیم، ویتامین D و تعدادی داروی تجویزی در دسترس هستند. تنوع عوامل موجود برای درمان پوکی استخوان به حدی کافی زیاد است که به طور کلی برای هر بیمار یک عامل درمانی وجود داشته باشد، حتی اگر سایر مشکلات پزشکی باعث عدم تاثیر یکی از این عوامل برای درمان شوند. پس از اندازه‌گیری تراکم استخوان، می‌توان در مورد مدیریت طولانی مدت پوکی استخوان تصمیم‌گیری کرد.
اگرچه درد می‌تواند بسیار شدید باشد، اما بهتر است بیماران مبتلا به شکستگی کمر در اسرع وقت فعالیت خود را از سر بگیرند. این امر به ویژه در مورد بیماران مسن که در صورت کم شدن تحرک برای مدت طولانی، به راحتی ضعیف شده و دچار عوارض دیگری می‌شوند، صدق می‌کند. برای کنترل درد، برای مدت کوتاهی، ممکن است به مواد اپیوئید (داروهای مخدر) نیاز باشد.
درد گودی کمر و سرطان
سرطان مربوط به ستون فقرات کمر (قسمت پایین کمر) نادر است. با این حال، در افرادی که سابقه سرطان قبلی دارند، مثلاً در پستان یا پروستات، یا کاهش وزن یا کاهش اشتها همراه با سرطان کمر درد باید مورد توجه قرار گیرند. درد شبانه می‌تواند سرنخی برای سرطان در ستون فقرات باشد. یک تومور خوش خیم به نام اسئوئید استئوما، که اغلب جوانان را مبتلا می‌کند، باعث درد می‌شود که به آسپرین پاسخ مثبت می‌دهد. مولتیپل میلوما بدخیمی است که وقتی سلولهای پلاسما در مغز استخوان شروع به انتشار غیرقابل کنترل می‌کنند، رخ می‌دهد. این بیماری در افراد مسن بیشتر دیده می‌شود و می‌تواند باعث درد در بسیاری از قسمت‌های ستون فقرات شود. در صورت مشکوک شدن به تومور یا عفونت، ممکن است آزمایش خون، از جمله CBC (شمارش کامل سلولهای خون مخصوصاً برای تشخیص کم خونی)، میزان رسوب (میزان رسوب بالا نشان دهنده التهاب، تومور یا عفونت است) و الکتروفورز پروتئین (که یک آزمایش غربالگری برای میلوما است).
درد ارجاع شده به ستون فقرات کمر
درد در ناحیه ستون فقرات کمر ممکن است به دلیل مشکلات مهمی باشد که در واقع ارتباطی با کمر ندارند. درد ارجاع شده زمانی رخ می‌دهد که مشکلی در یک نقطه از بدن باعث درد در نقطه‌ی دیگری شود. درد به سمت عصب حرکت می‌کند. به عنوان مثال، یک عصب فشرده شده در گردن ممکن است باعث دردی شود که در بازو یا دست احساس می‌شود. منابع درد ارجاعی ممکن است شامل آنوریسم شکمی (بزرگ شدن شریان در شکم)، حاملی لوله‌ای، سنگ کلیه، پانکراتیت و سرطان روده بزرگ باشد. نشانه‌های این بیماری‌ها شامل دردی است که در طی یک دوره کوتاه با اوج مکرر درد شدید، کاهش وزن، ناهنجاری‌هایی که در معاینه شکم مشاهده می‌شود و مقدار خون در ادرار رشد کرده و ضعیف می‌شود.
مسائل مربوط به سن و جنسیت
سن و جنسیت از فاکتورهای مهمی هستند که باید در هنگام تشخیص درد گودی کمر مورد توجه قرار گیرند. در یک بیمار جوان، یک تومور خوش خیم ستون فقرات به نام استئوئید استئوما ممکن است عامل درد گودی کمر باشد. بیماری التهابی روده در افراد جوان می‌تواند با اسپوندیلیت (التهاب در مفاصل نخاع) و ساکروایلییت (التهاب در مفصل ساکروایلیاک در جایی که ستون فقرات با لگن برخورد می‌کند) مرتبط باشد. درد گودی کمر ناشی از بیماری دیسک یا تحلیل رفتن ستون فقرات با افزایش سن بیشتر رخ می‌دهد. عارضه‌هایی مانند آنوریسم شکمی (بزرگ شدن شریان بزرگ شکم) یا مولتیپل میلوما (توموری که می‌تواند به استخوان حمله کند) نیز در افراد مسن بررسی می‌شود.
پوکی استخوان و فیبرومیالژیا در زنان بیشتر از مردان باعث درد گودی کمر می‌شوند. پوکی استخوان یک کاهش تدریجی در تراکم استخوان است که استخوان‌ها را شکننده و مستعد شکستگی می‌کند. فیبرومیالژیا یک اختلال مزمن است که باعث درد گسترده اسکلتی عضلانی، خستگی و “نقاط حساس” متعدد در گردن، ستون فقرات، شانه‌ها و لگن می‌شود.
انجام برخی آزمایش‌های تشخیصی چه زمانی لازم است؟
این نگرانی در جامعه پزشکی وجود دارد که روشهای تصویربرداری با فناوری پیشرفته، مانند سی تی اسکن و ام آر آی، برای درد گودی کمر حاد بیش از حد استفاده می‌شود. اغلب، این روشهای حساس تصویربرداری، ناهنجاریهای بدون علامت در ستون فقرات کمر را نشان می‌دهند که دلیل درد بیمار نیستند. در یک مطالعه، برای داوطلبانی که سابقه درد گودی کمر نداشتند، ام آر آی انجام شد و 90٪ افراد بالای 60 سال مبتلا به بیماری دیسک بین مهره‌ای بودند. انجام ام آر آی که ناهنجاری‌هایی را در ناحیه کمر نشان می‌دهد که هیچ علامتی برای بیمار ایجاد نمی‌کند، روش مفیدی نیست.
اشعه ایکس
هشت پرچم قرمز در درد گودی کمر وجود دارد که نشانگر نیاز به اشعه ایکس است:
- سن بالای 50 سال
- سابقه‌ی غده بدخیم
- تب یا کاهش وزن یا افزایش ﺳﺮﻋﺖ رﺳﻮب ﮔﻠﺒﻮﻟﻲ
- تروما
- کمبود حرکت
- استفاده از استروئید
- سوء مصرف دارو
این پرچم‌های قرمز بیمارانی را که احتمال بیشتری دارد که به عفونت، سرطان یا شکستگی دچار شوند شناسایی می‌کند، به عنوان مثال، بیمارانی که کمتر احتمال مبتلا بودن به کشیدگی عضلانی را دارند. اگر هیچ یک از این پرچم‌های قرمز وجود نداشته باشد، ممکن است اشعه ایکس و سایر مطالعات به مدت یک ماه به تأخیر بیفتد و در این مدت 90٪ بیماران با درد حاد گودی کمر احساس بهتری خواهند داشت.
سی تی اسکن یا ام آر آی
وجود پرچم‌های قرمز برای عفونت، شکستگی یا بیماری جدی تر، احتمالاً به ام آر آی یا سی تی اسکن نیاز دارد. همچنین، اگر علائم بیش از یک ماه دوام داشته باشند و نیاز به جراحی باشد، تصویربرداری لازم است. زمانی که بیمار جراحی قبلی کمر را انجام داده باشد، تصویربرداری فراتر از اشعه ایکس مناسب است.
اگر بیمار علائم سندروم دم اسب، آسیب جدی به نخاع، که باعث ایجاد علائمی مانند ضعف پا، بی حسی میاندوراهی (بی حسی بین رانهای داخلی) و دشواری ادرار می‌شود، داشته باشد، در صورت عدم درمان این سندرم، آسیب عصبی پایدار ایجاد می‌شود. اگر علائمی از این سندرم وجود داشته باشد، سریعاً به ام آر آی یا حداقل سی تی اسکن نیاز است.
آزمایش خون
در صورت مشکوک شدن به تومور یا عفونت، ممکن است آزمایش خون انجام شود، از جمله CBC (شمارش کامل خون مخصوصاً به منظور بررسی کم خونی) و سرعت رسوب گلبول قرمز (میزان رسوب بالا نشان دهنده التهاب).
درمان درد گودی کمر
داروها
اکثر مواقع درد گودی کمر به دلیل کشیدگی عضلات و اسپاسم است و نیازی به جراحی ندارد. برای درمان درد می‌توان از داروهایی مانند استامینوفن (تایلنول)، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی (مانند آسپیرین، ناپروکسن و ایبوپروفن)، گاباپنتین یا پرگابالین و مواد افیونی استفاده کرد. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی با مهار التهابات، درد، تب و التهاب را، که باعث ایجاد مواد شیمیایی در بدن می‌شود، از بین می‌برند. استامینوفن درد و تب را کاهش می‌دهد، اما التهاب را مهار نمی‌کند. گاباپنتین و پرگابالین، داروهایی که برای فعالیت ضد تشنج استفاده شده‌اند، توانایی از بین بردن درد را نیز دارند. مواد افیونی (مانند کدئین) تسکین دهنده درد است و ممکن است برای کنترل درد گودی کمر حاد و مزمن تجویز شود. با این حال، اوپیوئیدها مشکلات زیادی مانند عادت، یبوست و سبکی سر دارند و در صورت امکان از آنها اجتناب می‌شود و در کوتاه‌ترین دوره ممکن استفاده می‌شوند. در صورتی که درد گودی کمر به این روشهای درمانی پاسخ ندهد، تزریق اپیدورال یک گزینه مناسب است. بدن هر شخص نسبت به دارو به طور متفاوتی پاسخ می‌دهد.
ورزش
برخلاف چیزی که اکثریت فکر می‌کنند، مطالعات متعدد نشان داده استراحت در تختخواب بیش از 2 تا 3 روز موثر نیست. بیماران باید در اسرع وقت فعالیت خود را از سر بگیرند. ورزش یک روش موثر برای سرعت بخشیدن به بهبودی و کمک به تقویت عضلات پشت و شکم است. ورزش به کاهش خطر بازگشت ددر گودی کمر نیز کمک می‌کند. پزشکان یا فیزیوتراپیست‌ها باید لیستی از تمریناتی که باید توسط بیماران در خانه انجام شود را به آنها ارائه دهند. همچنین یادگیری تکنیک‌ها و تمرینات لیفتینگ برای کاهش آسیب‌های محل کار بسیار مهم است.
فیزیوتراپی
برای بعضی از بیماران، فیزیوتراپی با استفاده از گرما یا سرمای موضعی (10 دقیقه 15 دقیقه روشن و 10 دقیقه خاموش)، همراه با یک برنامه تمرینی در خانه و آموزش در موقعیت‌های مناسب برای بلند کردن و سایر روشهای حرکتی می‌تواند تفاوت عمده‌ای ایجاد کند. بیماران باید یاد بگیرند که تا حدی درد را تحمل کنند، در غیر اینصورت خود را بیش از حد مورد نیاز ناتوان می‌کنند.
کرست کمر فقط در صورت مفید بودن در محیط کار مناسب است. استفاده معمول از کرست کمر ممکن است قدرت هسته (عضلات نخاع و شکم) را ضعیف کرده و بهبودی را به تأخیر بیندازد. دستکاری ستون فقرات می‌تواند برای برخی از بیماران مبتلا به درد گودی کمر حاد موثر باشد.
